6284 Koruma Kararı Başvuru Dilekçesi Örneği 2026

NÖBETÇİ AİLE MAHKEMESİ HAKİMLİĞİNE [Veya: İl/İlçe Emniyet Müdürlüğüne / Cumhuriyet Başsavcılığına] BAŞVURAN: [Ad Soyad] — TC: [TC Kimlik No] Adres: [Güvenli adres — şiddet uygulayan kişinin bilmediği adres tercih edilmeli] Telefon: [Telefon] ŞİDDET UYGULAYAN: [Ad Soyad] — TC: [Biliniyorsa] Adres: [Adres] Yakınlık derecesi: [Eş / Eski eş / Birlikte yaşanan kişi / Aile ferdi] KONU: 6284 sayılı Kanun kapsamında koruma tedbiri kararı verilmesi talebidir. AÇIKLAMALAR: 1. Şiddet uygulayan [yakınlık derecesi] ile [ilişki durumu: evliyiz / boşandık / birlikte yaşıyoruz]. 2. [Tarih] tarihinden bu yana [fiziksel / psikolojik / cinsel / ekonomik] şiddete maruz kalmaktayım. [Şiddet olaylarını kronolojik sırayla, tarih ve detaylarıyla anlatın:] a) [Olay 1: tarih, yer, ne olduğu] b) [Olay 2] c) [Devamı] 3. [Varsa: Daha önce [tarih] tarihinde de koruma kararı alınmış ancak süre dolmuştur / ihlal edilmiştir.] 4. Can güvenliğim ve [varsa çocukların] güvenliği ciddi tehlike altındadır. TALEP EDİLEN TEDBİRLER (6284 m. 4-5): - Şiddet uygulayanın ortak konuttan uzaklaştırılması - Korunan kişilere [mesafe] metreden fazla yaklaşmaması - Her türlü iletişim kurmasının yasaklanması - Silah ve ruhsatlarının teslimi - [Varsa ek talepler: nafaka, maddi destek] DELİLLER: - Darp raporu / hastane kayıtları - Kolluk tutanakları - Mesaj/arama kayıtları - Tanık beyanları - Fotoğraflar SONUÇ VE TALEP: 6284 sayılı Kanun kapsamında yukarıda belirtilen koruyucu ve önleyici tedbirlerin uygulanmasına karar verilmesini saygıyla talep ederim. [Tarih] [Ad Soyad] [İmza]